Содержание
Автор статьи — сомнолог Иоланна Уточкина
Нарколепсию можно сравнить с интервенцией царства сна в мир бодрствования («атакой с временным захватом»), при которой поведение человека становится загадочным и пугающим как для него самого, так и для окружающих.
История исследования заболевания
В конце 19 века научный интерес к чрезмерной сонливости с новой силой возобновился благодаря двум сообщениям немецкого психоневролога Карла Вестфаля о пациентах, которые неоднократно засыпали в неадекватных ситуациях и, кроме того, испытывали внезапные падения мышечного тонуса, обычно вызываемые удивлением или смехом. Несколько позднее, в 1880 г., французский врач Жан Бастист Желино ввел для данного заболевания термин «Нарколепсия» (от др.-греч. νάρκη — оцепенение, сон и λῆψις — приступ). Лишь в 1926 г. английский врач Вильям Адье в своей публикации выделил заболевание в самостоятельную нозологическую единицу. А еще через 4 года было предложено лечение в виде психостимуляторов.
Более поздние наблюдения и исследования определили типичную тетраду симптомов, а именно сонливость в дневное время, катаплексию, паралич сна, и гипнагогические галлюцинации. Несмотря на редкое заболевание, неврологи и клинические исследователи сна проявили большой интерес к нарколепсии, поскольку болезнь, казалось, открывала уникальный доступ к пониманию механизмов сна. Однако это подтвердилось намного позже, в 70-е годы, когда на модели собак породы Доберман американским ученым Вильямом Демента из Стэнфордского университета была разгадана природа катаплексических приступов, связанная с особенностями работы головного мозга в фазе быстрого сна.
Несколько лет спустя был выявлен повышенный риск заболевания у родственников (Ютака Хонда, 1984 г.) и получены данные, подтверждающие участие иммунной системы в развитии нарколепсии. Наконец, молекулярно-генетические исследования на животных моделях этого заболевания привели к обнаружению в 1998 году орексина / гипокретина, передатчика (нейротрансмиттера) гипоталамического происхождения для поддержания бодрствования, который необычно низок или отсутствует у большинства пациентов с нарколепсией-катаплексией.
Общие понятия
Нарколепсия — заболевание нервной системы, относящееся к группе пароксизмальных гиперсомний, причиной которого является ослабление нейротрансмиттерных функций, характеризующееся нарушением бодрствования, возникающими императивными засыпаниями днем и сопутствующими феноменами, ассоциированными с фазой быстрого сна феноменами.
Что такое гиперсомния?
Основными симптомами являются:
- патологическая сонливость днем при наличии нормального ночного сна и неизмененном циркадианном ритме день–ночь;
- избыточная продолжительность сна без чувства восстановления.
Патологическая сонливость — это состояние, при котором невозможно поддерживать достаточный уровень бодрствования в течение дня, поэтому возникает незапланированная потребность заснуть, и с этим невозможно бороться. Сонливость усиливается при спокойной обстановке и монотонной деятельности. Большинство людей предчувствуют это состояние и успевают найти удобное место для сна. Наибольшая опасность для жизни возникает для тех, у кого сонливость проявляется внезапно.
Виды гиперсомний:
- нарколепсия I типа и II типа;
- идиопатическая гиперсомния;
- синдром Клейне-Левина;
- вторичная гиперсомния при других заболеваниях;
- гиперсомния при приеме медицинских препаратов;
- гиперсомния на фоне психического заболевания;
- синдром недостаточности сна.
Что такое нейротрансмиттерные функции и как возникает их ослабление?
Выяснилось, что не существует единого центра сна или бодрствования. Вместо этого есть сложная система взаимосвязанных нервных центров, располагающихся на разных уровнях мозга и совместно осуществляющих функции поддержания одного из состояний. Главную роль дирижера в этом оркестре играет орексиновая система. Ее нейроны находятся в гипоталамусе. Количество их невелико — около 64 тысяч, но их отростки (аксоны) имеют множественные ответвления, что позволяет им контактировать с большим количеством нейронов других активирующих структур. Этот контакт называется синапс. В области синапса нейрон выделяет из своего отростка пептидное вещество (гипокретин-1 и гипокретин-2), которое передает сигнал. Сигналы возбуждают все центры бодрствования, например, восходящую активирующую систему ретикулярной формации. Даже во сне «фоновая активность» этой системы не исчезает совсем, а снижается до определенного уровня и пребывает в режиме «постоянной готовности», позволяя при необходимости вовремя проснуться. Нужно отметить, что активирующая система мозга получает сигналы не только от сенсорных систем (зрительных, слуховых и тактильных анализаторов), но и из коры головного мозга. Это означает, что из состояния сна можно выйти не только из-за громкого звука, яркого света или от сильного прикосновения, но и самопроизвольно за счет того, что кора может регулировать собственное пробуждение. Примером служит момент, когда человек просыпается за пару минут до того, как прозвенит будильник, поскольку накануне была дана установка самому себе проснуться в это время. Кроме того, это позволяет «сопротивляться» сну, если необходимо выполнить какую-то срочную работу. При нарколепсии постепенная гибель клеток орексиновой системы приводит к неуклонно нарастающему перевесу в сторону структур сна и ослаблению «сопротивляющихся» сил.
Фаза быстрого сна. Что это?
Головной мозг в течение дня пребывает в одном из трех состояний: бодрствовании, медленном либо быстром сне. Засыпая, мы входим в фазу медленноволнового сна (он же — ортодоксальный или синхронизированный сон), которая сменяется фазой быстрого сна (или REM-сном). Отличительными чертами фазы быстрого сна являются: быстрые периодические движения глаз под закрытыми веками (англ. rapid eye movements — быстрые движения глаз), полное отсутствие мышечного тонуса, гипорефлексия, повышение порога возбуждения для всех стимулов, а также «вегетативная буря» — нестабильность функциональных показателей внутренних органов, таких как частота дыхания и сердечных сокращений (рис. 2). Именно в эту фазу человек видит сновидения, происходят интенсивные психические процессы, отвечающие за формирование памяти о прошедшем дне, принятии решений на будущий день. Все это может сопровождаться сновидениями.
Эпидемиология
Нарколепсия — редкое заболевание. В общей популяции распространенность нароколепсии в развитых странах составляет 20—40 на 100 000 человек: в Европе около — 20 человек, в Америке — до 50-100. Однако в ряде стран статистика варьирует: наибольшее количество в Японии — до 160 человек, а вот в Израиле всего лишь 0,2. В настоящее время данных о распространенности заболевания в России нет.
Недостаточное знание данной патологии практикующими врачами делает ее еще более сложной для верификации. Из-за симптомов, которые можно спутать с переутомлением, депрессией или эпилепсией, диагностика затрудняется и увеличивается необходимое время для выявления заболевания. Так, на сегодняшний день в Швейцарии постановка данного диагноза занимает до 15 лет. В настоящее время в России выявлено крайне мало больных нарколепсией.
У какого врача могут длительно наблюдаться пациенты с нарколепсией без эффекта от лечения?
Пациенты с нарколепсией могут состоять на учете у терапевта с синкопальными состояниями (обмороками), часто — у невролога по поводу эпилепсии либо дроп-атак или же у психиатра (с пограничными психическими заболеваниями, шизофренией). В случаях, если пациент все-таки попадает на консультацию к сомнологу, специалист может провести дифференциальную диагностику посредством исследования спинномозговой жидкости или проведения полисомнографии с множественным тестом латентности ко сну.
Клинический случай
Молодой мужчина, 23 года, обратился за помощью с характерными для нарколепсии жалобами. Эпизоды засыпания и потери тонуса у него появились еще в подростковом возрасте. При поликлиническом посещении врачей мужчина был тщательно обследован на предмет эпилепсии (проведенная электроэнцефалограмма не выявила патологии), проконсультирован психиатром и признан пригодным для призыва на военную службу. Впоследствии среди новобранцев мужчина получил прозвище «обморочник», потому как даже в момент учений мог присесть и ненадолго, буквально на пару минут, заснуть. После он чувствовал себя бодрее и мог снова двигаться. Данное состояние рассматривали как кратковременный обморок при физических нагрузках.
Кто может заболеть
Заболевание чаще дебютирует у молодых людей в возрасте до 30 лет, также встречается у детей (до 50% у подростков около 15 лет), может появляться и у взрослых. Практически в равной мере встречается и у мужчин, и у женщин.
В норме переходы в цикле «сон – бодрствование» ритмичны и стабильны. Мы практически не замечаем этого. Будучи тонко «настроенным», наш организм виртуозно подсказывает и подготавливает нас к каждому последующему шагу. Некоторое время перед сном мы испытываем чувство дремоты. Это сопровождается выработкой гормона мелатонина (гормон «дракулы», продуцируется при отсутствии солнечного света), под влиянием которого происходит замедление процессов деятельности в нашем организме. А вот при пробуждении мы, наоборот, в течение еще около 30 минут испытываем интенцию сна, постепенно набирая обороты активности. При нарколепсии этот баланс нарушается, появляются резкие скачкообразные переходы между сном и бодрствованием в течение суток.
Большинству из нас знакомы качели балансир, которые приводятся в движение усилиями двух детей. Когда оба напарника прилагают усилия в нужный момент и с нужной силой, то, как следствие, плавный ритм качания вверх-вниз приносит удовольствие. Но если это неслаженная работа, то движения получаются рывковыми, несвоевременными, неприятными и даже пугающими. Именно так и реализуются проявления нарколепсии. Как результат внезапно запускаемой фазы быстрого сна, пациент засыпает днем в неожиданных для него местах, а в ночное время сон его фрагментирован (словно его постоянно будили в течение ночи) и не приносит чувства полноценного отдыха, к которому мы привыкли. Дополнительные возникающие симптомы обусловлены также особенностями фазы быстрого сна: сновидениями и низким мышечным тонусом. Каждый в своей жизни видел красочные сны, которые он вспоминал поутру. Возможно, если это был неприятный сон с преследованием или насильственной ситуацией, в контексте переживаемых событий вы пытались убежать, но не могли. Ноги словно пристывали на месте, тело не слушалось, не подчинялось. Такие сны , безусловно, хочется забыть и не вспоминать.
Днем у пациента сохраняется осознанное восприятие того, что с ним происходит. Поэтому данные изменения являются неожиданными.
Причины нарколепсии (этиология)
Предполагается, что в основе заболевания лежит аутоиммунный механизм, при котором иммунная система атакует и разрушает клетки мозга, ошибочно воспринимая их за чужеродные. Погибают при этом нейроны латерального гипоталамуса. Подобная агрессия чаще возникает при сочетании нескольких факторов.
Генетический фактор
Риск развития симптомов заболевания в 250 раз выше у носителей определенного комплекса генов, ответственных за взаимодействие между собой клеток иммунного ответа (HLA-DQB1*06:02 и HLA-DRB1*15:01). Такие гены определяются в 95-98% случаев у пациентов с нарколепсией и катаплексией, а в общей популяции данная мутация встречается у 12-38% населения, правда только у 1 из 1000 развивается симптоматика нарколепсии.
Факторы окружающей среды
Риск увеличивается в 2-4 раза после перенесенных простудных заболеваний. Так, на территории северного Китая в 2009–2010 годах зарегистрировали всплеск случаев нарколепсии у детей, перенесших инфицирование вирусом гриппа H1N1 без вакцинации (при этом все дети были носителями HLA DQB1). Отмечается увеличение роста случаев заболевания в 5 раз при стрептококковой инфекции. В последнее время проводятся исследования еще одного фактора, при котором риск получить симптомы нарколепсии увеличивается в 6-9 раз, а именно после вакцинации против гриппа H1N1.
Как проявляется нарколепсия?
Первым симптомом является, как правило, сонливость. Катаплексия наиболее часто присоединяется в течение года, другие симптомы присоединяются позднее.
Хорошо изученная нарколептическая пентада характеризуется:
1. Непреодолимые приступы сонливости
Как проявляется?
Патологическая сонливость выражается в неожиданных и, что немаловажно, повторных (как правило, каждые два часа) эпизодах короткого сна или дремоты с освежающим эффектом продолжительностью около 10–20 минут. Данные состояния особенно часто возникают при монотонных действиях. Могут проявляться как автоматизмами поведения, так и повышенной утомляемостью в дневные часы.
Физическая активность может отсрочить приступы сна, но бороться с ними невозможно. Сонливость может настигнуть в самых неподходящих местах или при выполнении определенных действий (еда, прогулка, разговор во время лекции или урока, просмотра фильма или спектакля и т.д.). Конечно, это мешает любой деятельности, требующей концентрации внимания, активности и запоминания. Правда со временем пациенты могут чувствовать продромальные симптомы и находить места, где они могут вздремнуть.
Что происходит?
Электроэнцефалографическая регистрация приступов нарколепсии показывает, что подобные состояния — результат внезапного наступления стадии быстрого сна непосредственно во время бодрствования как следствие недостаточности активирующих систем головного мозга.
2. Катаплексия
Как проявляется?
Чаще при усталости и сонливости развивается эпизод потери мышечного тонуса при сохраненном сознании, который буквально можно описать как «ноги подкашиваются». Продолжительность данного состояния короткая — до нескольких минут с последующим быстрым возвращением контроля над мышцами. При осмотре доктор фиксирует отсутствие сухожильных рефлексов. Подобные состояния возникают у всех с разной частотой от 1 раза в месяц до нескольких раз за день. Мышечная слабость может возникать локально (в какой-то определенной части тела, например, мышцы шеи (падение головы на грудь) или жевательные мышцы нижней челюсти (отвисание челюсти, слабость языка)), а может во всем теле, вызывая при этом падение. Со временем пациенты находят решение, как контролировать это состояние.
Что происходит?
Во время катаплексических приступов резко снижается активность серотониновых нейронов и полностью прекращается норадренергических нейронов, отвественных за мышечный тонус.
3. Сонный паралич
Характеризуется состоянием, при котором человек сознательно проснулся, но все еще не может произвольно двигаться. Длится несколько секунд, может даже несколько минут, сопровождается психологическими мучительными переживаниями.
4. Гипнагогические галлюцинации
Как проявляются?
Галлюцинации можно охарактеризовать как промежуточное состояние между явью и сном ( «сон наяву»). Выделяют гипнагогические галлюцинации (греч. hypnos — сон, agogos — приводящий), вызванные сном, и гипнопомпические (греч. hypnos — сон, pompos — сопутствующий, шествующий), возникающие при пробуждении от сна. В эти моменты происходит сознательное восприятия образов из бессознательного. Поэтому эти картины могут быть очень реалистичными, с яркими эмоциями. Зрительные галлюцинации могут проявляться чередованием абстрактных картин с явными реалистичными объектами, а могут быть чем-то неопределенным, вызывающим парализующий страх. При слуховых галлюцинациях возможно услышать обрывки фраз, словно кто-то разговаривает рядом, либо звуки и даже отрывки какой-либо мелодии. Во время тактильных галлюцинаций человек может ощущать предметы и прикосновения, которых на самом деле нет.
Что происходит?
Во время фазы быстрого сна активизируются структуры лимбической системы. Результатом этого является эмоциональная окраска сновидений (в данном случае галлюцинаций).
5. Нарушение ночного сна
Как проявляется?
Более 70% людей с нарколепсией фактически живут в состоянии хронического недосыпания. При существующей легкости засыпания самым сложным становится для них поддержать сон в течение ночи. Серьезными проблемами становятся частые пробуждения и возникающие трудности при повторном засыпании.
Что происходит?
Дезорганизация нормальной цикличной структуры сна за счет внеочередных включений фаз быстрого сна.
Методы диагностики
- Люмбальная пункция с исследованием ликвора на определение уровня гипокретина-1 (снижение при патологии).
- Скорость засыпания при многократном укладывании в постель в дневное время. Называется «множественный тест латентности сна» (МТЛС). При нарколепсии среднее время засыпания — менее 8 мин., а по регистрируемым нейрофизиологическим данным быстрый сон наступает сразу после засыпания.
Лечение
Предлагаемая на сегодняшний день терапия нарколепсии способна смягчить симптомы, но не помогает излечиться от нее. Индивидуальная программа реабилитации должна предусматривать медикаментозную терапию, профессиональную и социальную реабилитацию, направленную на сохранение социального статуса больного (трудоустройство в доступной профессии, психологическая коррекция, другие меры социальной помощи).
В странах, где медицинский оборот психостимуляторов разрешен законодательством, основную терапию составляют препараты нового типа — «Модафинил» и «Армодафинил». Однако в Российской Федерации оборот психосимуляторов запрещен. Среди других препаратов применяют антидепрессанты со стимулирующим эффектом и снотворные препараты, улучшающие и стабилизирующие ночной сон.
Адаптационное реабилитирующее поведение людей, болеющих нарколепсией, заключается в следующем:
- соблюдении правил гигиены сна;
- планировании коротких «засыпаний», может, через каждые 3 часа, по самочувствию человека;
- дозированной физической нагрузке.
Необходимо отметить, что императивные приступы засыпания, катаплексические эпизоды сопровождают пациента всю жизнь и периодически лишают возможности контролировать свое поведение. Это отрицательно влияет на все аспекты жизни и социальные среди них не на последнем месте. Люди, страдающие нарколепсией, часто вынуждены менять место работы или учебы. Представьте только, если человек засыпает во время важных деловых переговоров или во время лекции. Более того, в такие моменты люди с нарколепсией подвергаются большому риску травматизма и автодорожных катастроф.